¿Y qué hace exactamente en el caballo?
Apenas hay un fármaco que sea actualmente tan controvertido en la terapia equina como Prascend. Para algunos, es la cura milagrosa por excelencia que debería administrarse a todos los caballos con problemas metabólicos porque hace desaparecer por arte de magia todas las preocupaciones como la laminitis y similares.
Por otro lado, hay otros tantos propietarios de caballos y terapeutas que lo demonizan, ya que más de un caballo ha tenido que luchar con graves efectos secundarios o los síntomas simplemente no han respondido en absoluto a la administración de la costosa medicación.
Por tanto, ha llegado el momento de examinar más detenidamente de qué estamos hablando.
El nombre Prascend es la marca comercial con la que el fabricante, Boehringer Ingelheim Vetmedica GmbH, comercializa el medicamento. Se basa en el principio activo (o antiguo nombre del medicamento) pergolida, que se utilizó originalmente en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson en humanos.
La pergolida es una sustancia medicinal obtenida a partir de los alcaloides del hongo del cornezuelo del centeno. El hongo del cornezuelo (Claviceps spp.) es un hongo de los cereales al que le gusta especialmente parasitar el centeno, pero que también puede infectar otras gramíneas dulces.
Su nombre procede del efecto de sus ingredientes sobre el útero, que (tomados en pequeñas dosis) pueden inducir el parto o el aborto.
El ergotismo, es decir, la intoxicación por cornezuelo de centeno con grano infectado, está documentado en nuestras latitudes desde la Edad Media. Esta intoxicación provoca una constricción masiva de los vasos sanguíneos y, en consecuencia, trastornos circulatorios del corazón, los riñones y las extremidades. Esto, a su vez, puede provocar la muerte de miembros, insuficiencia renal e incluso parada cardiaca. El último caso importante y verificable de intoxicación por cornezuelo de centeno se produjo en 1926/27 y causó la muerte de unas 11.000 personas.
La pergolida (1), también conocida como 8ß-(metiltiometil)-6-propilergolina según la nomenclatura química, actúa como agonista de la dopamina en el organismo, lo que significa que puede engañar a los receptores de dopamina haciéndoles creer que es dopamina y, por tanto, activarlos (2). Sin embargo, es una de las denominadas “drogas sucias”, lo que significa que no sólo se une específicamente a los receptores de dopamina, sino también a otros receptores. Estas “drogas sucias” tienen mala fama entre los farmacólogos, ya que sus efectos son difíciles de analizar y controlar debido a su falta de especificidad.
Esto puede tener efectos excelentes, pero también efectos secundarios fatales, dependiendo de la predisposición del paciente.
Desequilibrio metabólico debido a la cría y/o la alimentación
© Christian Musat / Adobe Stock
Esto también ha llevado a la retirada gradual del mercado de la pergolida en varios países desde 2007, ya que los efectos secundarios en humanos van desde la discinesia (trastornos del movimiento) y las alucinaciones hasta daños fibróticos en las válvulas cardiacas (3,4,5).
En Europa, la pergolida, que se vendía con distintos nombres comerciales en los distintos países, se retiró finalmente del mercado en 2011.
Dopamina – sustancia mensajera con muchas funciones
La dopamina es un neurotransmisor, es decir, una sustancia mensajera que transmite señales entre las células nerviosas. Se conoce principalmente porque conduce a una “autorrecompensa” del sistema en determinados circuitos neuronales. Por eso se la conoce también como la “hormona de la felicidad” y es presumiblemente el motor del impulso interior.
Las personas con enfermedad de Parkinson sufren una falta de dopamina en determinadas zonas del cerebro, que se manifiesta en rigidez muscular (rigor), temblores musculares (temblor) y, a medida que avanza la enfermedad, una ralentización del movimiento hasta la parálisis completa (acinesia). Si se pueden estimular los receptores de dopamina, se puede ralentizar la progresión de la enfermedad.
Sin embargo, la dopamina también tiene otros efectos en el organismo, especialmente en el sistema nervioso autónomo, que controla todos los órganos internos, entre otras cosas. Controla el flujo sanguíneo a los órganos más importantes del cuerpo y tiene un efecto promotor de la circulación masiva en los riñones para que funcionen mejor. La dopamina también interviene en el equilibrio hormonal e inhibe la liberación de prolactina de la hipófisis, por ejemplo. La dopamina es producida por el organismo a partir del aminoácido tirosina, que en los caballos es un aminoácido no esencial, es decir, que el organismo puede producir por sí mismo y no tiene que ingerir con los alimentos.
Los primeros estudios sobre la enfermedad de Cushing en caballos en relación con la dopamina o los agonistas dopaminérgicos se llevaron a cabo en la década de 1980 (6). Por ello, en los años 90 se realizaron los primeros ensayos experimentales para administrar pergolida a caballos con síntomas de Cushing (7).
Cushing y esistencia a la isulina
Al mismo tiempo, también aparecieron estudios que indicaban que el Cushing solía aparecer junto con la resistencia a la insulina y que se sospechaba que existía una conexión en este sentido, o que se recomendaba el tratamiento de los síntomas del Cushing mediante el tratamiento de la resistencia a la insulina (8). Desgraciadamente, la medicina veterinaria no profundizó en este enfoque, aunque la mayoría de los caballos diagnosticados de “Cushing” también presentan resistencia a la insulina y suelen responder al tratamiento con una mejora significativa de los síntomas del Cushing.
A principios de la década de 2000 también se describieron vínculos entre los síntomas del síndrome de Cushing y los trastornos tiroideos (9), pero tampoco se profundizó en este enfoque, aunque sería útil arrojar más luz sobre estos vínculos como parte de una comprensión sostenible de la enfermedad.
Hasta principios de la década de 2000, sólo había unas pocas publicaciones sobre el posible tratamiento de caballos con síntomas de Cushing con la ayuda de pergolida, aunque los informes de casos publicados durante este periodo mostraban repetidamente que la pergolida era capaz de reducir los niveles de ACTH.
(10) Al mismo tiempo, también se llevaron a cabo los primeros estudios sobre el efecto de la pimienta de monje en caballos con síntomas de Cushing, que demostraron que la administración de pimienta de monje no tenía ningún efecto sobre los niveles de ACTH (11,12), aunque sigue siendo muy popular entre los terapeutas alternativos en sus intentos de tratar caballos con síntomas de Cushing.
Desde 2007 ha aumentado el número de estudios que investigan la pergolida en relación con la enfermedad de Cushing en caballos. La pergolida fue finalmente retirada del mercado europeo en 2011 debido a sus efectos secundarios. En cambio, en 2010 se concedió al fabricante Boehringer Ingelheim la autorización de comercialización del mismo principio activo (mesilato de pergolida) con el nombre comercial de Prascend(R) como medicamento veterinario para el tratamiento del síndrome de Cushing equino.
Hasta ahora, los veterinarios tenían que volver a estudiar Pergolide para su uso en caballos. Poco después del lanzamiento al mercado de Prascend, Boehringer Ingelheim empezó no sólo a proporcionar a los veterinarios formación específica sobre el síndrome de Cushing equino y el diagnóstico cotidiano mediante el valor de ACTH, sino también a ofrecer un test de ACTH gratuito a los propietarios de caballos.
Esto ha disparado el número de diagnósticos de “Cushing”, ya que incluso caballos que no presentaban ningún síntoma han sido diagnosticados de Cushing mediante pruebas de ACTH y, en consecuencia, “tratados” con Prascend.
Este diagnóstico carece de fundamento, ya que incluso un caballo sano puede mostrar niveles elevados de ACTH, tanto circadianos como en el transcurso de las estaciones, así como en situaciones de estrés. Llegar a la conclusión, a partir de un nivel elevado de ACTH, de que existe un adenoma hipofisario es sencillamente incorrecto desde el punto de vista científico.
Un adenoma hipofisario conduce a un nivel de ACTH permanentemente elevado, pero un nivel elevado de ACTH no dice nada sobre la presencia de un adenoma hipofisario.
Sin embargo, el “test de Cushing” gratuito del fabricante de Prascend ha demostrado ser la mejor medida de marketing, ya que desde entonces se han disparado las ventas de una enfermedad que hasta entonces había tenido justificadamente una existencia de nicho en la medicina veterinaria.
Como se desprende del informe financiero de Boehringer Ingelheim para 2019, los medicamentos veterinarios representaron alrededor del 21% de las ventas en 2019, lo que corresponde a más de 4.000 millones de euros. En 2013, el segmento de los productos farmacéuticos veterinarios ascendía a tan solo 1 070 millones de euros. Junto con GastroGuard (para el tratamiento de las úlceras de estómago), Prascend es el buque insignia entre los medicamentos para equinos. Solo en el segmento de “medicamentos equinos”, el crecimiento de 2018 a 2019 totalizó alrededor del 5,7 %, impulsado, entre otros, por Prascend, GastroGuard y VentiPlus. (13)
Prascend ocupa un lugar destacado en la lista de medicamentos con efectos secundarios indeseables
Poco después de su introducción, Prascend ocupó el primer puesto entre los fármacos notificados con efectos secundarios adversos (14). Se mencionaron la inapetencia (falta de apetito/comportamiento alimentario deficiente), la diarrea, los cólicos, la apatía y los trastornos nerviosos centrales. Todos estos son síntomas que encontramos a menudo en la práctica en caballos a los que se les ha recetado Prascend prematuramente.
Uno de los errores más comunes al tratar caballos con síntomas de Cushing o un diagnóstico por prueba de ACTH con Prascend es la creencia de que el fármaco “tratará” el tumor y, por lo tanto, los síntomas desaparecerán. Esto es falso.
Los estudios realizados con IRM y posterior necropsia en caballos han demostrado que el adenoma hipofisario sigue aumentando de tamaño a pesar de la administración de Prascend (15).
Por lo tanto, la disminución de los síntomas clínicos asociados al Cushing, así como la disminución de los niveles de ACTH, no tienen nada que ver con el retroceso o la desaparición del tumor, sino con modos de acción del Prascend que aún no se han investigado científicamente.
Dado que el tumor sigue creciendo, también se puede suponer que los caballos que han estado recibiendo Prascend durante muchos años y que, por lo tanto, están sintomáticamente estables no pueden tener en absoluto un adenoma hipofisario, ya que los extensos cambios en la cápsula craneal deberían haber causado déficits neurológicos hace mucho tiempo.
Aunque en la actualidad Prascend se utiliza ampliamente en el tratamiento de caballos con o sin síntomas de Cushing, con o sin niveles elevados de ACTH y con o sin laminitis, apenas existen estudios clínicos fiables al respecto.
Un análisis de la situación actual del estudio muestra que, en algunos casos, sólo el 40% de los caballos tratados con Prascend muestran una mejora de los síntomas clínicos que llevaron al diagnóstico. Se observó una reducción de los niveles de ACTH en el 44 – 74% de los caballos tratados con Prascend (16). Además, casi no existen estudios sobre los mecanismos de acción reales de Prascend en caballos.
Además del efecto dopaminérgico bien descrito, es de esperar que también se aborden otros receptores, ya que Prascend es una “droga sucia” (17). Sin embargo, este hecho ha sido hasta ahora tan poco investigado en los caballos como los efectos secundarios. Entre ellas se encuentra el hecho de que la sustancia activa puede provocar daños fibróticos en las válvulas cardiacas de los seres humanos, razón por la que la pergolida tuvo que ser retirada del mercado en un principio. Hasta la fecha, no se han realizado estudios al respecto en caballos.
Dado que cabe suponer que muchos caballos con “Cushing” son diagnosticados erróneamente sin tener un adenoma hipofisario (ya que normalmente no se realiza una TC/RM, sino que sólo se utiliza el cuadro sintomático o los valores de ACTH) y que, asimismo, en muchos caballos no se observa ninguna mejoría de los síntomas (y también se resta importancia a los efectos secundarios en la mayoría de los casos), sería deseable investigar primero más a fondo los efectos y efectos secundarios de Prascend en los caballos, en lugar de repartir este medicamento como si fueran caramelos.
Para el fabricante y el veterinario que lo prescribe es, por supuesto, una excelente fuente de ingresos, ya que la medicación, una vez iniciada, debe continuarse de por vida. Si se interrumpe, puede producirse un “efecto rebote”. En ocasiones, el nivel de ACTH puede elevarse muy por encima del nivel inicial y los caballos pueden reaccionar con ataques masivos de laminitis.
Como Prascend se prescribe cada vez más a caballos jóvenes, esto garantiza las ventas durante años y décadas.
Después de las experiencias en medicina humana con diversos grupos de sustancias activas y sus efectos negativos a largo plazo tanto en el individuo como en la población – desde la crema de cortisona para la neurodermatitis hasta los antibióticos para los resfriados – uno se pregunta por qué se recomienda Prascend en caballos de forma tan totalmente incuestionable y a gran escala sin comprobar antes mediante estudios controlados qué diablo se deja salir de la caja en caso de duda.
Fuentes:
(1) https://doi.org/10.2165/00023210-199707040-00005
(2) https://doi.org/10.1073/pnas.77.6.3725
(3) https://doi.org/10.4065/77.12.1280
(4) https://doi.org/10.1212/01.WNL.0000083985.00343.F2
(5) https://doi.org/10.1212/01.WNL.0000129842.49926.07
(6) https://doi.org/10.1210/endo-110-4-1430
(7) https://doi.org/10.1136/vr.139.2.41
(8) doi.org/10.1016/S0007-1935(05)80084-3
(9) https://doi.org/10.1016/j.cveq.2007.04.004
(10) https://doi.org/10.2746/042516402776250333
(11) Beech et al.: Comparison of Vitex agnus castus extract and Pergolide in Treatment of Equine Cushing’s Syndrome; AAEP; 2002
(12) Kellon EM: Herbal offers hope for Cushing’s syndrome; Horse J; 2000
(13) Informes anuales de Boehringer Ingelheim de 2013 y 2019
(14) Palm et a.: Pharmakovigilanzreport Tierarzneimittel, Spontanmeldungen unerwünschter Arzneimittel im Zeitraum 2011 bis 2013; Deutsches Tierärzteblatt; 2014
(15) https://doi.org/10.1111/j.1939-1676.2011.00784.x
(16) https://doi.org/10.1016/j.tvjl.2020.105562
(17) 10.31887/DCNS.2004.6.3/akorczyn
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